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予約について（土日祝日も施術可能）

完全予約制

～当クリニックでは、スムーズに治療を進めるため、完全予約制をとっています。～

カウンセリング予約は下記のフォームより、24時間受付しております。
当クリニックからメールにてご連絡後、予約日確認の旨をご返信を頂き次第、ご予約確定とさせていただきます。
お急ぎの場合は、電話（0120-140-203）でも受け付けております。お気軽にお問い合わせください。

未成年の方の施術には、必ずご両親の同意書が必要となります。
下記から同意書をダウンロードし、必要事項を記入の上お持ちください。

以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、「入力内容の確認」ボタンを押してください。
*は入力必須項目です。

以下の内容でお間違いが無ければ
「送信する」ボタンを押してください。

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休診日

当日のご予約ご希望の方は大変お手数ですが、直接クリニックにお電話ください。0120-140-204
土日祝日も施術可能になります。

ご希望の日時*

第一希望

第二希望

ご希望の施術*

複数選択可能です。

二重治療医療レーザー脱毛目元たるみ取り目頭切開二重（他院修正）わきが多汗症刺青除去シミ除去ホクロ除去イボ除去エイジングケア全般ヒアルロン酸注入脂肪吸引美肌美白美容注射スキンケア女性器の悩み（小陰唇縮小）女性器の悩み（膣縮小）女性器の悩み（その他）アフターピル隆鼻術小鼻縮小口唇形成顎形成エラボトックス傷跡形成へそ形成耳たぶピアス耳軟骨ピアスボディピアス女性うす毛その他

その他（下記記入ください）

当日のご希望*

カウンセリング次第で当日の施術を希望カウンセリング次第で後日の施術を希望カウンセリング済みで施術を希望カウンセリングのみ希望

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生年月日*

年　月　日

年齢

歳

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女性男性

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